Oulunkaaren seutukunnan perusterveydenhuollon yksiköissä otetaan käyttöön rakenteisen kirjaamisen malli vuoden 2014 aikana. Kirjaamisessa tapahtuvan muutoksen vuoksi yksiköiden työntekijöille järjestettiin täydennyskoulutusta hoitotyön kirjaamisesta syksyllä 2013.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää hoitotyön kirjaamisen nykykäytäntöjä Oulunkaaren seutukunnan perusterveydenhuollon yksiköissä sekä rakenteisen hoitotyön suunnitelman laatimisen osaamista kirjaamiskoulutuksen aikana. Tavoitteena oli antaa työntekijöille palautetta hoitotyön prosessin ja FinCC:n mukaisen kirjaamisen osaamisesta.

Opinnäytetyö on laadullisen ja määrällisen tutkimuksen yhdistelmä. Opinnäytetyön aineistona oli työntekijöiden kirjaamiskoulutuksen aikana laatimat ennakko- ja välitehtävät. Ennakkotehtävässä selvitettiin yksiköiden kirjaamiskäytäntöjä ja ne analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysilla. Tuloksia tarkennettiin kvantifioinnin avulla. Välitehtävissä työntekijät harjoittelivat hoitotyön suunnitelman laatimista FinCC-luokituksen mukaisesti. Ne analysoitiin deduktiivisella aineistoanalyysillä käyttämällä valmista arviointikaavaketta.

Tutkimustuloksista kävi ilmi, että yksiköissä on hyvin erilaisia kirjaamiskäytäntöjä. Eroavaisuuksia ilmeni etenkin hoidon toteutuksen ja arvioinnin kirjaamisessa sekä väliarvioinnin tekemisessä. Hoitotyön prosessin mukaisessa kirjaamisessa oli kehitettävää, etenkin hoidon tavoitteiden ja arvioinnin suhteen. Rakenteisessa kirjaamisessa hoitotyön prosessin vaiheet kirjattiin hyvin niille varattuihin kohtiin. Kehitettävää oli tavoitteiden potilaslähtöisessä laatimisessa sekä hoidon tuloksen ja valittujen hoitokeinojen vaikuttavuuden arvioinnissa.

Yhteistyötahon työntekijät voivat hyödyntää opinnäytetyön tuloksia käyttöönotettavan rakenteisen kirjaamismallin apuna. Tulosten avulla työntekijöillä on mahdollisuus kehittää hoitotyön kirjaamistaan hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Tuloksia voidaan hyödyntää myös kirjaamiskäytänteiden yhtenäistämisessä eri työyksikköjen välillä.