TIIVISTELMÄ
Oulun seudun ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja.

Hoitotyön yhteenvedon kehittäminen Vaalan terveyskeskussairaalassa - HOIVAKE-projekti 2009-2010 Työn ohjaajat: Pirkko Sandelin & Tuula Nissinen Työn valmistumislukukausi ja -vuosi: Kevät 2011 Sivumäärä: 81

Opinnäytetyöni oli osa Vaalan terveyskeskussairaalan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun kehittämisyhteistyötä, jota toteutettiin HOIVAKE-projektissa osana valtakunnallista eNNI-hanketta lakisääteisen potilaskirjaamisen opetuksen kehittämiseksi vuosina 2009–2010. HOIVAKE-projektin tavoitteena oli yhdenmukaistaa hoitotyön kirjaamista ja kehittää hoitotyön yhteenvedon kirjaamismalli Vaalan terveyskeskussairaalaan. Tavoitteena oli lisäksi, että hoitohenkilökunta sisäistää ja oppii hoitotyön prosessin mukaisen kirjaamisen, tutustuu rakenteiseen kirjaamiseen ja ryhtyy vähitellen käyttämään uutta osaamistaan valitsemassaan kehittämiskohteessaan, hoitotyön yhteenvedon kirjaamisessa. Hoitotyön yhteenveto on ensimmäinen hoitotyön asiakirja, joka viedään sähköiseen potilastiedon arkistoon. Arkistoitavan hoitotyön yhteenvedon tulee olla vähintään hoitoprosessin mukaisesti ja otsikoittain kirjattuna. Hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen edellyttää hyvää päivittäistä kirjaamista sekä hoitotyön prosessin tuntemista ja osaamista koko hoito-henkilökunnalta.

HOIVAKE-projektissa sovellettiin juurruttamisen kehittämismenetelmää. Uuden tiedon tuottaminen, uuden toimintamallin muodostaminen ja käyttöönotto toteutuivat vaiheittaisessa yhteisessä oppimisessa, johon osallistuivat Vaalan terveyskeskussairaalan hoitajat, opiskelija, osastonhoitaja sekä Oamk/Soten hoitotyön opettaja ja informaatikko. Kirjaamiskoulutukseen sisältyi hoitotyön prosessin kertaamista sisältäen hoitotyön yhteenvedon laatimisen, tutustumista hoitotyön sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen ja tiedonhaun harjoittelua. Hoitotyön prosessiin perustuva hoitotyön yhteenveto koostetaan hoitojakson keskeisistä hoitotyön tapahtumista. Hoitotyön tiedot kirjataan vapaalla tavalla otsikoittain, jotka noudattavat pääosin kansallisia ydintietomäärittelyjä. Sairaanhoitajat käyttävät hoitotyön yhteenvetoa lähetteenä potilaan jatkohoitopaikkaan ja seuraavien hoitojaksojen suunnittelussa. Hoitotyön yhteenvedon kirjaamisella pyritään turvamaan potilaan hoidon jatkuvuus ja potilasturvallisuus parantamalla tiedonvälitystä sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten välillä, kun potilaan hoitopaikka vaihtuu.

Arviointia kehittämistoiminnasta kerättiin kyselyn avulla. Vaalan terveyskeskussairaalan hoitohenkilökunnan mielestä yhteistyö koulutuksen ja työelämän välillä edisti kirjaamisen kehittymistä. Hoitotyön yhteenvetoa voidaan käyttää käytännön hoitotyössä, mutta kirjaamiskäytännön muuttaminen vaatii koulutuksen lisäksi aikaa sekä hoitotyön kirjaamista tukevan potilaskertomusohjelman. Hoitotyön yhteenvedon kehittäminen ja juurruttaminen käytäntöön jatkuvat. HOIVAKE-projektista saatua osaamista ja kokemusta hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta hyödynnetään päivittäisessä työssä ja tulevaisuudessa, kun sähköinen hoitokertomus saadaan käyttöön.